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| 标识码：
用户标识码： |
| 客户信息 |
客户名称
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原名称
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中文
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英文
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英文简称
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新名称
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中文
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| 英文 |
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英文简称
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通信地址
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原址
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邮政编码
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新址
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邮政编码
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网络名称
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网址
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业务联系人
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联系电话
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电子邮件
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技术联系人
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联系电话
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电子邮件
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| 业务信息 |
| 服务类型 |
新增 □ 撤消□ |
| 接入方式
接入速率 申请IP数 机架数量□ 设备台数 申请端口数 设备型号□ 开通时间
改名□ 过户□ 帐务信息□
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业务内容
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独享接入方式□
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接入速率
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100M□ 50M□ 10M□ 2M□ 其他□（请说明：
） |
放入设备数量
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申请机位数量
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申请机架数量
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申请IP地址数
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共享接入方式□
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接入速率
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100M□
10M□ |
放入设备数量
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申请机位数量
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申请端口数量
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申请IP地址数
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| 放置设备名称、型号、高度及耗电量
设备名称
设备型号：
高度：
耗电量：
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要求开通时间
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| 帐务信息 |
付费方式
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现金/转帐支票□
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财务联系人
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联系电话
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帐单地址
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邮政编码
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银行托收□
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开户名称
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银行帐号
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开户银行
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银行编号
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财务联系人
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联系电话
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帐单地址
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邮政编码
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备注：
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| 受理人： |
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